Phù bạch mạch sau điều trị ung thư (Phần 1)

Phù bạch mạch, được xem như là một vấn đề không thể tránh khỏi trong điều trị ung thư và là biểu hiện  hay gặp sau điều trị ung thư, thường là sau điều trị ung thư vú nhưng cũng có thể gặp sau điều trị ung thư cổ tử cung, nội mạc tử cung, âm hộ, đầu cổ, ung thư tuyến tiền liệt cũng như sarcoma và melanoma.


Phù bạch mạch là một trình trạng mà các khoảng trống ở da và dưới da  giãn rộng  nhưng không xảy ra ở mô cơ. Đây là một biểu hiện  sự quá tải  về  chức năng của hệ thống bạch huyết, khi đó thể tích dịch bạch huyết  vượt quá khả năng  vận chuyển của hệ thống bạch mạch. Sự tích tụ các chất đại phân tử  trong mô kẻ  làm tăng áp lực thẩm thấu trong tổ chức gây phù. Sưng nề dai dẳng và protein tích tụ  dẫn đến xơ hóa và  tạo ra một  môi trường tốt cho các đợt viêm tế bào và mạch bạch huyết lặp đi lặp lại. Do các bạch mạch bị giãn nên các valve bị mất chức năng làm tăng ứ đọng dịch. Tuy nhiên lớp cơ bê  dưới cân ngực sâu không bị tổn thương.

Phù bạch mạch có thể bắt đầu một cách thầm lặng ở những khoảng thời gian khác nhau  sau khi điều trị vào hố nách. Sưng nề có thể rất ít khó nhận ra ở giai đoạn sớm đến rất lớn ở giai đoạn muộn ở chi ảnh hưởng. Da trở nên căng do xơ cứng da và mô dưới da. Quá trình viêm tế bào và bạch mạch bị tái đi tái lại nhiều lần  khiến da bị cứng, như da thuộc và tăng sừng. Tỷ lệ chính xác phù do điều trị khó xác định do thiếu định nghĩa chuẩn và kỹ thuật đánh giá không ổn định.

Khoảng 15-20%  bệnh nhân ung thư vú  bị phù bạch mạch sau điều trị, điều này có nghĩa là có ít nhất từ 1 triệu đến 2 triệu người ung thư vú  ở  Mỹ bị cắt hệ bạch huyết khi tiến hành điều trị phẫu thuật hiện còn sống, 400.000 người  trong số này hằng ngày  phải chịu đựng sự biến dạng, không thỏa mái, mất chức năng và tay to.

Ngoài sự tái phát, phù bạch mạch là hậu quả đáng sợ của điều trị ung thư vú, là vấn đề phổ biến và gây khó chịu. Sự biến dạng tại chỗ của phù bạch mạch không thể dùng quần áo bình thường để che dấu được. Hình ảnh cánh tay to một cách bất thường đôi khi gây đau khổ cho bệnh nhân hơn là việc bị cắt mất vú, sự biến dạng chi thường xuyên nhắc nhở người phụ nữ về bệnh tình của họ và là chủ đề để người khác bàn tán. Một nghiên cứu so sánh về chất lượng sống và triệu chứng ở những bệnh nhân phù bạch mạch, cho thấy có một số triệu chứng như thay đổi cảm giác chi, mất tự tin về cơ thể, giảm thể lực, mệt mỏi và suy giảm tâm lý. Các di chứng tâm thần  như đau đầu, stress, trầm cảm và lo âu và  hậu quả xã hội  bao gồm  thay đổi chức năng, thiếu hỗ trợ, đau  và tàn tật đã làm giảm chất lượng sống cho bệnh nhân.

Các khía cạnh tâm lý xã hội đã bị bỏ qua trong quá khứ  nhưng đã được xem xét lại từ năm 1998. Bệnh nhân ung thư vú  được phẫu thuật nạo vét hạch nách và/hoặc xạ trị  không chỉ có nguy cơ phù chi trên mà còn có thể bị phù ở ¼  người trên  cùng bên  bao gồm bất cứ phần mô vú còn lại nào. Khả năng xuất hiện phù bạch mạch ở chi trên  phụ thuộc vào  loại phẫu thuật  và có hoặc không có tia xạ  hạch vùng kèm theo. Có vài yếu tố nguy cơ  khác nhau được coi là  những yếu tố nguy cơ tiềm năng gây phù chi trên sau điều trị ung thư vú như khối u ở ¼ trên ngoài, chấn thường vùng nách sau phẫu thuật, nhiễm trùng, tụ máu, tụ dịch vùng nách, tia xạ vùng nách sau nạo vét hạch, nạo vét hạch nách rộng rãi bao gồm hạch ở mức độ 3, tái phát u ở vùng nách,  nhiều hạch dương tính .

Nguyên nhân phù bạch mạch trong ung thư vú  có thể là do tia xạ phẫu thuật, bệnh ác tính hay hiếm hơn là suy tim. Mặc dù cơ chế  phù  cơ học  có thể do mô sẹo xơ hay sự chèn ép khối u  làm cản trở  hoặc tắc nghẽn dòng bạch mạch dẫn đến phù trên lâm sàng.
Phù bạch mạch  trong bệnh lý tuyến vú  rất hay gặp ở bệnh nhân được điều trị phẫu thuật kết hợp tia xạ vùng hố nách. Khi kết hợp cả 2 phương pháp, tỉ lệ phù thay đổi từ 6% đến 48%  trường hợp. Nếu chỉ cắt bỏ khối u đơn thuần tỉ lệ phù bạch mạch chỉ 6%. Tỷ lệ phù tăng lên  khi nạo vét hạch và tia xạ được thực hiện. Sinh thiết hạch lính gác và tia xạ, tỷ lệ phù tăng đến 23%. Nếu bệnh nhân được nạo hạch nách  kèm xạ trị , tình trạng bệnh lý hạch limpho cũng có thể ảnh hưỡng đến sự tiến triển của phù bạch mạch (khi hạch âm tính tỷ lệ phù  là 35% ,khi hạch dương tính tỷ lệ phù là 48%).

Các yếu tố như chỉ số BMI, vị trí khối u ở  ¼ trên ngoài ,nạo hạch mức độ 2 hoặc nhiễm trùng vết mổ sau sinh thiết hạch lính gác cũng được coi là những nguy cơ  gây phù bạch mạch. Những bệnh nhân dưới 60 tuổi có tỷ lệ phù bạch mạch cao hơn bệnh nhân trên 60 41,2 % so với 30,6%. Khoảng 15% bệnh nhân có cỡ ngực mức độ A hoặc B và khoảng  48% bệnh nhân có cỡ ngực C, D hoặc DD bị phù bạch mạch.
Như vậy việc điều trị nhiễm trùng mô mềm  và giảm cân  ở những bệnh nhân  béo phì  góp phần vào sự ngăn ngừa phù bạch mạch.
Trong điều trị ung thư, tỷ lệ phù chân xảy ra khỏng 21- 49% sau phẫu thuật và  xạ trị. Trong ung thư cổ tử cung giai đoạn sớm xạ trị tiền phẫu, cắt tử cung tận gốc  có 21 % bệnh nhân bị phù trong năm đầu. 31%  phù chi dưới nếu tia xạ hậu phẫu, 49% phù  trong 10 năm.

Phù chi dưới và phù sinh dục có thể gặp trong  điều trị  u  hắc tố ác tính và ung thư khung chậu, 11% bênh nhân ung thư nội mạc tử  cung  được điều trị phẫu thuật  và tia xạ  bị phù bạch mạch ở chi dưới .Trong ung thư âm hộ, 6% bị phù khi xạ trị  hạch bẹn 2 bên so với 12%  khi nạo vét hạch bẹn một bên hoặc 2 bên.
Nguy cơ  phù bạch mạch sau tia xạ  phụ thuộc mạnh mẽ vào việc nạo vét hạch rộng rãi được thực hiện trong quá trình điều trị ung thư tuyến tiền  liệt. Các dạng nạo vét hạch  được thực hiện  bao gồm: chỉ sinh thiết hạch đơn thuần, lấy hạch giới hạn hoặc để chẩn đoán, lấy hạch hoàn toàn hoặc để điều trị .Trong trường hợp lấy hạch giới hạn  theo sau xạ trị khung chậu  có đến 25%-30% phù bạch mạch chi  dưới so với 66% lấy hạch hoàn toàn.

Trong trường hợp  điều trị u hắc tố ác tính,tỷ lệ phù phụ thuộc vào phương thức và mức độ nạo hạch . Khi chỉ sinh thiết hạch lính gác  cho bệnh nhân bị u hắc tố ở da  tỷ lệ phù là 1,7%.10% bị phù nếu nạo vét hạch hoàn toàn ở mức độ I đến mức độ III.Tăng đến 53 % phù nếu kèm theo tia xạ vùng nách.Trong một nghiên cứu  cho thấy có 39% bệnh nhân u hắc tố bị  phù bạch mạch  sau nạo vét hạch bẹn.

GIAI ĐOẠN VÀ MỨC ĐỘ PHÙ BẠCH MẠCH:

Sự tích tụ  dịch bạch huyết  trong các khoảng kẻ  có thể không có biểu hiện lâm sàng  trong giai đoạn sớm của bệnh nhưng sẽ thấy được sự gia tăng cung lượng bạch huyết cho tới việc  giảm khả năng lưu thông hệ bạch mạch vì vậy phù bạch mạch tiền lâm sàng biểu hiện ngay sau khi phẫu thuật hoặc xạ trị. Giai đoạn này được gọi là giai đoạn tiềm ẩn hay giai đoạn 0. Ở giai đọan này  không có triệu chứng phù bạch mạch, bệnh nhân chỉ cảm thấy nặng chi hoặc không cảm thấy gì cả.

Giai đoạn I còn được gọi là “phù bạch mạch có thể phục hồi”, ở giai đoạn này bệnh nhân có biểu hiện phù nhẹ, mềm ấn lõm không xơ hóa, lâm sàng thấy giảm sưng nề rõ khi nâng cao chi.

Giai đoạn II  còn gọi là  “phù bạch mạch không phục hồi tự nhiên”, có biểu hiện xơ hóa trong da, giảm mềm mại và giảm đáp ứng da  khi  ấn. Thông thường phù  biểu hiện khi bị ấn lõm ít nhất là 5 giây, được chia thành 3 mức độ từ 0 đến 3+.0 khi không có ấn lõm, 1+ ít, 2+ vừa phải và 3+ nặng. Ở giai đoạn này không giảm sưng nề khi nâng cao chi. Bệnh nhân thường có dấu hiệu Stemmer dương tính: vùng da mặt lưng ngón tay, ngón  chân   không thể kéo lến  hoặc kéo lên rất khó khi so sáng với vùng da ở chi bình thường. Nhiễm trùng da thường hay gặp ở giai đoạn này do bị giảm miễn dịch để đáp ứng với vi khuẩn và mảnh vụn dị vật. Nhiễm trùng có thể ảnh hưởng đến các kênh bạch mạch làm gia tăng cung lượng bạch huyết do đáp ứng viêm và giảm khả năng lưu thông bạch mạch.

Giai đoạn III  còn gọi là “phù chân voi” với các dấu hiệu xơ hóa nặng nề, tăng thể tích và các những biến đổi ở  da  như tạo nhú sần sùi, nang hóa, có đường dò và dày sừng. Các nếp gấp da  sâu hơn ở cổ tay và cổ chẩn, bệnh nhân  không có hoặc ít ấn lõm và dấu hiệu Stemmer trở nên nổi trội  hơn. Sự tái phát nhiễm trùng ở da, ở móng do vi khuẩn và do nấm  thường hay gặp ở giai đoạn này. Ở giai đoạn II và III của phù bạch mạch tổ chức mỡ có khả năng đáp ứng chính cho việc tăng thể tích quá mức trong sưng nề chi nên ấn lõm không thể hiện.

Mặc dù không là yếu tố để phân chia giai đoạn  bệnh nhưng  việc so sánh thể tích giữa chi lành và chi bệnh được  sử dụng như là đặc điểm  bổ sung để đánh giá  mức độ  cho mỗi giai đoạn. Mức độ nhẹ khi sự khác biệt thể tích giữa 2 chi  dưới 20%,từ 20%-40% là ở mức độ vừa,trên 40 % được coi là mức độ nặng.

26C Chu Văn An, P. Bình Hiên, Q. Hải Châu, TP. Đà Nẵng

Liên hệ làm việc

Liên hệ làm việc

(+84)0236.2222055

Liên hệ email:

Liên hệ email:

cskh@benhvienphunu.vn

Đặt lịch khám trực tuyến

Đặt lịch khám trực tuyến

Đặt lịch khám