Phù bạch mạch sau điều trị ung thư (Phần 2)

     DẤU HIỆU – TRIỆU CHỨNG – CHẨN ĐOÁN  – ĐÁNH GIÁ
Điều quan trọng là nhân viên y tế  phải nhận biết được dấu hiệu và triệu chứng để hướng đến một chẩn đoán lâm sàng về phù bạch mạch.
    Việc phát hiện tình trạng phù bạch mạch ở giai đoạn sớm thường là các biểu hiện tự cảm nhận  từ bệnh nhân  như “có cảm giác nặng nề  trong năm  qua” “ hiện tại thấy to lên”. Khoảng ½ bênh nhân  được ghi nhận có tay sưng to tối thiểu  1-2 cm, phải chịu đựng các triệu chứng “cánh tay nặng”.
Bệnh nhân thường có thể có các dấu hiệu và triệu chứng  cảm giác nặng và bó chặt ở chi, đau hoặc hạn chế vận động và sưng một phần hay toàn bộ chi. Sưng cũng có thể xảy ra ở ¼ trên thân mình cạnh chi. Bệnh nhân phù bạch mạch  thường không đau nhiều. Màu sắc da bình thường, nhiệt độ da bình thường, sưng nề thường ở một bên  và ở phần lưng bàn tay và bàn chân ,nếp gấp da sâu hơn. Bệnh nhân có dấu hiệu Stemmer, dấu hiệu này có thể âm tính giả nhưng không thể dương tính giả. Cần đánh giá khu vực ¼ thân  liên quan đến mô vú.
Nguy cơ  gây phù bạch mạch lâu dài, bởi vậy nó có  thể bùng phát  tại thời điểm  trong quá trình điều trị hoặc có thể xảy ra trong vài mươi năm sau. Nếu phù bạch mạch xuất hiện trong quá trình điều trị  thì phải xem xét lại tiền sử, khám  lâm sàng để loại trừ tái phát hay di căn gây tắc nghẽn hệ bạch mạch cũng như loại bỏ huyết khối tỉnh mạch sâu.
Một khi đã loại  trừ các khả năng đó  bệnh nhân cần  được  khám và đánh giá kỹ chi bị phù. Đánh giá phù bạch mạch nên bắt đầu với tiền sử  phẫu thuật và các vấn đề y khoa khác. Quan sát chi bao gồm da, sờ nắm  chi, vận động chi, đánh giá mật độ mô, lưu ý đến có hay không có xơ hóa, cũng như xem phù có ấn lõm hay không. Nên chú ý có đau không? và có dấu hiệu Stemmer không?. Cần ghi nhận hình ảnh và đo chu vi chi, thể tích phù. Một số nhà lâm sàng  nếu đường kính chi  2cm trở lên  hoặc thể tích phù 200ml trở lên  so với chi lành mới được xem là phù bạch mạch. Một số khác lại thích áp dụng  10% chu vi  hoặc thể tích khác biệt giữa chi bị ảnh hưởng với chi không bị ảnh hưởng để xác định phù  bạch mạch. Để đánh giá chính xác mức độ phù  bạch mạch cần  đo chu  vi cả 2 chi trước khi điều trị. Nhưng đánh giá này không được thích hợp vì còn bị phụ thuộc với thể trạng bệnh nhân mảnh mai hay béo phì.
Chu vi được xác định  bằng cách đo một vị trí ở 2 chi bằng thước dây. Vị trí đo được bác sỹ lựa chọn, có thể sử dụng mốc giải phẫu hoặc khoảng giữa chiều dài chi.
Đo thể tích có thể dùng nhiều phương pháp khác nhau : tính toán ước lượng thể tính,cân bằng nước, sinh trở kháng hoặc áp dụng quang điện.Ước lượng thể tích  tin cậy  được tính toán  bằng phương pháp thiết diện trên  cách  đo chu vi. Đo thể tích  có thể dựa trên cân bằng nước bằng cách đánh giá lượng nước lên xuống theo ml qua các bình chia độ. Phổ ký sinh trở kháng  xác định thể tích bằng cách so sánh thành phần dịch trong cơ thể  trên điên trở của dòng điện . Phương pháp này tương đối chính xác  và tin cậy  để đo thể tích cả chi trên và chi dưới  trong đánh giá phù bạch mạch . Sử dụng quang điện hồng ngoại  thể tích  là phân tích điện toán để đánh giá thể tích. Phương pháp tiết diện  và đánh giá thể tích quang điện  đáng tin cậy hơn  đo thể tích  bằng lượng nước lên xuống hay tính thể tích hình nón cụt. Các phương pháp tinh tế nhưng ít sử dụng là đo sự hấp thụ  phân biệt lưỡng sắc, chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ.
Một khi  phù bạch mạch được chẩn đoán, bệnh nhân phải được tiến hành điều trị ngay dù ở mức độ nào. Biểu hiện  phù bạch mạch có thể sớm hay muộn. Sớm  là khi phù xảy ra dưới 2 tháng sau điều trị, muộn trên 20 tháng sau phẫu thuật xạ trị .
Sau các biện pháp bảo tồn vú ,tất cả bệnh nhân đều có  giai đoạn phù tiềm ẩn do hệ limpho có sự thay đổi cơ học. Mặc dù, không thấy hoặc sờ thấy phù nhưng bệnh nhân vẫn cảm thấy ngực căng đầy, nặng, đau hoặc có cảm giác châm chích (dị cảm). Khi có các biểu hiện phù nên chú ý có bị ấn lõm không  và sự gia tăng thể tích mô mỡ, có những thay đổi bị xơ hóa  hay không xơ hóa, những biểu hiện nốt sần da cam ở da, những cảm giác đau rõ ràng, nặng ngực hay đau núm vú. Theo ý  kiến của một số tác giả, những thông tin liên quan đến phù bạch mạch và phương thức trị liệu thường  không đầy đủ.
Phù nề vùng vú  có thể đánh giá qua thăm khám lâm sàng và sử dụng phân loại  theo cảm nhận chủ quan nhẹ, vừa, nặng hoặc so sánh với vùng  vú đối  bên  và xác định kích thước bằng, nhỏ hơn hoặc lớn hơn trong việc ghi nhận  kích thước. Đánh giá lâm sàng phù  vùng vú  nên bao gồm tiền sử lâm sàng ,quan sát kết cấu da, độ vững chắc, những thay đổi màu sắc và  những hình ảnh khác.
ĐIỀU TRỊ PHÙ BẠCH MẠCH:
Việc cho rằng  không có khả năng điều trị phù bạch mạch  là sai lầm nhưng vẫn còn phổ biến trong thực tế lâm sàng.Các bệnh nhân thường được khuyên rằng  họ nên cám ơn vì vẫn còn được sống  và phải học cách chấp nhận trình trạng này.
Điều trị phù bạch mạch nên bắt đầu bằng những nỗ lực trong dự phòng. Đánh giá tiền phẫu và giáo dục  phòng ngừa cho  tất cả bệnh nhân  điều trị có nguy cơ tiến triển phù bạch mạch .
Thăm khám ban đầu  nên bao gồm  đo chu vi và thể tích của chi bình thường và chi bệnh, hướng dẫn bệnh nhân chăm sóc chi phù, lưu ý  các  nguy cơ  có ảnh hưởng  đến  bệnh nhân làm gia tăng khả năng nguy cơ tiến triển phù bạch mạch.
Việc phát hiện sớm và điều trị sớm là một vấn đề cực kỳ quan trọng. Đo chu vi và thể tích sẽ giúp tìm ra những thay đổi  về kích thước của chi bệnh, cho phép can thiệp sớm nhất có thể được.
Hiện tại, chưa có định nghĩa chuẩn nào liên quan đến với kích thước và thể tích. Các tiêu chuẩn khác nhau được sử dụng để định nghĩa phù  hiện nay vẫn chưa thỏa đáng như lớn hơn 2 cm chu vi hoặc hơn 200 ml thể tích  và thay đổi 10% thể tích chi như đã đề cập ở trên. Thay đổi 10% thể tích  chi  được nhiều nhà lâm sàng sử dụng để xác định phù bạch mạch  bởi vì nó liên quan đến thể trạng bệnh nhân . Đây là  tiêu chuẩn thường được đa số áp dụng mặc dù còn nhiều tiêu chuẩn khác. Việc thiếu định nghĩa chung này chịu tránh nhiệm cho sự  khác biệt lớn  trong các thông báo về tần suất phù bạch mạch.
Khi phù bạch mạch được chẩn đoán xác định, việc điều trị càng sớm càng tốt. Nếu không được điều trị phù tiến triển chậm và gây tổn thương mô  và phát triển qua 3 giai đoạn như đã nêu trên. Điều trị phù được thực hiện bất kỳ giai đoạn nào nhưng vào các giai đoạn sau thì ít hiệu quả hơn do có những thay đổi ở thành phần  mỡ và  xơ trong tổ chức liên kết. Mặc dù   không có phương pháp điều trị nào  đem lại hiệu quả cao, vì vậy mục đích của điều trị  là làm giảm thể tích càng nhiều càng tốt và thường xuyên duy trì chi có kích thước nhỏ nhất  có thể được.
Mục tiêu làm giảm lượng dịch ứ đọng trong mô, ngăn ngừa nhiễm trùng. Để đạt kết quả tốt nhất và duy trì lợi ích điều trị, sự tham gia bệnh nhân có vai trò quyết định. Vì vậy trước khi áp dụng bất kỳ can thiệp nào, bệnh nhân cần phải hiểu rõ tuân thủ hoàn toàn  các phương pháp điều trị  và duy trì  các chương trình trị liệu cho đến khi đạt được những thành công về mặt lâm sàng.
Một số thông tin  đề nghị liệu pháp oxy cao áp  và laser cường độ thấp  để điều trị hỗ trợ trong phù bạch mạch mãn tính ở vùng vú và cánh tay. Việc điều trị laser cường độ thấp, theo một số báo cáo đã làm giảm trình trạng phù bạch mạch ở chi bệnh  trên bệnh nhân được cắt bỏ vú. Kỹ thuật này dùng thiết bị laser  tập trung vào những kênh bạch mạch ở nách làm tăng dòng chảy bạch huyết .Các nghiên cứu cho thấy rằng liệu trình ngắn ngày  từ 3  – 10 tuần  của liệu pháp này  có thể làm giảm thể tích chi, giảm dịch ngoại bào, làm mềm mô và giảm đau. Thử nghiệm này cần được đánh giá  trên  một  số lượng bênh nhân lớn, thay đổi các thông số kỹ thuật  như độ dài bước sóng, tần số, liều lượng, lộ trình điều trị  và cần theo dõi bệnh nhân  lâu  hơn. Tuy nhiên kết quả tương đối hấp dẫn .Các nghiên cứu khoa học cơ bản trên liệu pháp này  đã chứng minh  các thay đổi tế bào và những ảnh hưởng của các hiệu ứng hóa học  bao gồm kích thích ty lạp thể, đại thực bào, limpho bào,tăng  hoặc giảm  sự tăng sinh tế bào xơ non (phụ thuộc vào độ dài bước sóng) và làm gia  tăng  các sản phẩm của yếu tố phát triển nội mô mạch máu  và tăng sinh tế bào nội mô .Cần có các nghiên cứu sâu hơn  để hiểu rõ về cơ chế  và giải thích hiệu quả của  liệu pháp laser liều thấp.
Có nhiều  phương pháp phẫu thuật được đề xuất nhưng kết qua vẩn còn hạn chế  bao gồm  phẫu thuật sinh lý và phẫu thuật giảm nhẹ
Phẫu thuật  sinh lý nhằm  tái tạo lại sự lưu thông của dòng bạch huyết  bằng cách tái tạo lại bạch mạch hoặc bắt cầu vùng bị phù sang vùng có bạch mạch bình thường. Phẫu thuật làm cầu nối vi phẫu tĩnh mạch và bạch mạch (LVA) có thể là phương pháp điều trị hiệu quả  cho phù bạch mạch  khi các phương pháp điều trị  không phẫu thuật không mang lại hiệu quả như  liệu pháp chống xung huyết(CDT),  lưu  thông bạch mạch bằng tay(MLD), hoặc băng ép .Trong một nghiên cứu  về áp dụng kỹ thuật vi phẫu này cho thấy  trên 83 %  bệnh nhân  có sự giảm thể tích rõ rệt sau 10 năm theo dõi,mặc dù vẫn có báo cáo cho rằng  LVA không có hiệu quả  trong  điều trị phù.
Một phương pháp phẫu thuật khác  được áp dụng  là ghép bạch mạch vi phẫu, một số nghiên cứu xem đây là phương phươp pháp được lựa chọn cho điều trị phù bạch mạch .
Phẫu thuật giảm nhẹ nhằm cắt bỏ các mô thừa  và phù để chi bị  tổn thương  có kích thước phù hợp với chức năng hơn. Mặc dù  không được sử dụng rộng rãi ở Mỹ , việc điều trị  phù mãn tính không ấn lõm bằng hút mỡ kèm theo  trong thời gian dài băng ép  sau mổ (liệu pháp băng ép có kiểm soát), thủ thuật này thường chỉ  áp dụng  trên  những bệnh nhân  ở giai đoạn tiến triển của phù bạch mạch.tuy nhiên nó vẩn có thích hợp ở giai đoạn sớm.
Phương pháp điều trị chuẩn mực nhất  là liệu pháp chống xung huyết  hoàn toàn(CDT),đã được xử dụng rộng rãi  trong nhiều năm ở châu  Âu. Trong một nghiên cứu  trên 299 bệnh nhân được áp dụng CDT trong điều trị phù bạch mạch ở  chi trên và chi dưới  cho thấy 59,1 % bệnh nhân giảm được thể tích ở chi trên và 67,7% bệnh nhân  ở chi dưới. Thời gian điều trị trung bình là 15,7 ngày  cùng với việc đo thể tích được thực hiện  tại thời điểm bắt đầu điều trị  và  thời điểm kết thúc điều trị, được theo dõi sau 6 tháng và 12 tháng .Cả 2 nhóm bệnh nhân phù bạch mạch ở tay và chân tham gia trong suốt giai đoan duy trì 90% bệnh nhân đều giảm  phù so với ban đầu ,trong khi đó những bệnh nhân không tham gia điều trị duy trì  tăng trung bình  33 % so với ban đầu .Các nghiên cứu khác cho thấy  thể tích giảm từ 22% đến 70 % với số lần trị liệu thay đổi từ 6 đến 36 lần .
CDT  bao gồm 2 giai đoạn: điều trị và duy trì.G/đ 1 : g/đ điều trị  kéo dài từ 2 – 4 tuần ,bệnh nhân được điều trị hằng ngày 5 ngày /tuần,mỗi ngày 1 đến 2 lần mỗi lần từ 75 dến 90 phút ,đánh giá  chu vi và thể tích được thực hiện vào cuối mỗi tuần .Các chỉ số này được so sánh tuần này với tuần trước xem có giảm  hay giử nguyên.Thời gian điều trị phụ thuộc vào trình trạng đáp ứng của bệnh nhân .Một khi chu vi và thể tích vẫn giữ nguyên, đạt được hiệu quả tối đa ,khi đó bệnh nhân bắt đầu giai đoan 2 : giai đọan duy trì,bệnh nhân tự săn sóc và duy trì kích thước chi  trong thời gian dài hơn..
G/đ điều trị  bao gồm 4 qui trình: chăm sóc da ,móng ,lưu thông bạch huyết bằng tay(MLD),băng ép và thể dục liệu pháp .Mặc dù  hiệu quả MLD vẩn còn bàn cải nhưng nhiều người vẩn cho rằng nó vẩn có hiệu quả,bệnh nhân phải  tham gia  cả 4  phần liệu trình điều trị .
1/Chăm sóc da và móng cẩn thận, làm cấu trúc da mềm mại và chống nhiễm khuẩn, bảo đảm chi không có vết cắt ,vết  trầy xước, những khu vực bị kích ứng hoặc những dấu hiệu nhiễm trùng nào khác. Thuốc giử ẩm có độ pH trung tính cần xoa lên toàn bộ chi trước khi băng ép. Bệnh nhân cần được giáo dục  cách tự chăm sóc da và móng trong giai đoạn điều trị để áp dụng trong giai đoạn  duy trì.
2 /Lưu thông bạch huyết bằng tay (MLD )là một kỹ thuật xoa bóp nhẹ nhàng  được thực hiện để kích thích lớp cơ trơn vỏ ngoài của bạch mạch  nông  để làm tăng tần suất co bóp, kích thích các mạch bạch huyết kết hợp thường xuyên hơn và hướng dịch bạch huyết, dịch phù chảy đến các mạch lân cận. Thủ thuật này làm tăng áp lực thứ phát một cách nhẹ nhàng lên những  vị trí  có mạch bạch huyết nông dưới da. Nếu áp lực quá mạnh sẽ làm co thắt các bó cơ trơn bên ngoài các bạch mạch nông hoặc gây tổn thương các tấm neo mỏng
MLD   được thực hiện  trong vòng 30-60 phút không chỉ ở  vùng chi phù  mà còn ở các vùng khác  của cơ thể như  khu vực hạch lim pho nhằm cải thiện dòng chảy bạch huyết .Hướng di chuyển từ xa đến gần với các kỹ thuật riêng cho từng bệnh nhân, tùy  thuộc vào từng vùng và giai đoạn bệnh. Hiệu quả MLD trong  liệu pháp chống xung huyết  vẫn còn bàn cãi  bởi vì có một số nghiên cứu  chứng minh rằng liệu pháp này không có ích lợi gì khi kết hợp  với liệu pháp băng ép.
3/Sau MLD được thực hiện , băng ép chi  phải được áp dụng ngay lập tức. Băng được quấn từ ngón tay đến nách với áp lực tăng dần từ  dưới lên. Đây là loại băng có nhiều lớp  dùng liên tục 24 giờ/ngày  trong suốt giai đoạn điều trị. Băng làm bằng vải mềm và co giãn được, khi chi vận động thì băng tạo áp lực còn khi  chi không cử động hoặc nghỉ ngơi  băng sẽ không tạo áp lực .Điều này sẽ kích thích  hệ thống bạch mạch nông  trong quá trình di chuyển thông qua  vận động cơ – khớp như một cái bơm .Hình ảnh bơm cơ – khớp được tạo ra giữa cơ của  chi  và băng ép.Khi cơ co  sẽ tạo áp lưc lên băng ép  gây kích thích cơ học đối với lớp cơ trơn của mạch bạch huyết  làm tăng tần số co bóp bạch mạch,Băng ép nhiều lớp làm mềm tổ chức bên dưới và gia tăng hiệu quả MLD.
4/Một phương pháp cuối  trong liệu pháp chống xung huyết  là  vận động liệu pháp,bệnh nhân được hướng dẫn tập các bài thể dục  liên quan đến phạm vi hoạt động  của các cơ và khớp  trong phạm vi băng ép cho phép.Nên tránh những bài tập giãn cơ .Những bài tập thể dục  kết hợp băng ép tại chỗ  tạo thuận lợi cho cái bơm cơ – khớp. Bệnh nhân phải tập thể dục đều đặn để  vận hành cơ chế bơm .Các bài tập liên quan đến sự vận động chi thông qua sự thỏa mái của sự chuyển động phù hợp của băng ép tại chỗ trong khi đó thở bụng làn tăng tần số bơm .Mặc dù đến nay  không nghiên cứu nào cho thấy thở bụng đơn độc làm giảm phù. Sự vận động tay uyển chuyển nhẹ nhàng kết hợp thở sâu làm giảm rõ rệt phù bạch mạch thứ phát ở tay, không chỉ giảm rõ thể tích tay mà còn  giảm cảm giác nặng và bó .
Chống chỉ định  tương đối  trong liệu pháp chống xung huyết là  tăng huyết áp, liệt, đái đường, hen phế quản, chống chỉ định chung  gồm  nhiễm trùng cấp, có biểu hiện huyết khối tĩnh mạch sâu  hoặc suy tim xung huyết. Một số nhà lâm sàng xem bệnh ác tính như một chống chỉ định đối với những vùng có khối u. Lý do được cho rằng việc thực hiện  MLD làm ung thư lan tràn do  phát tán các tế bào ác tính từ bạch mạch vào máu .
Thúc đẩy  di căn và kích động những tế bào ung thư tiềm ẩn  khi MLD và băng ép cơ học  là một quan điểm được ghi nhận  trong những tài liệu của Hiệp hội  bạch mạch quốc tế, việc điều trị phù bạch mạch trong khi tổn thương ác tính đang hoạt động là một chống chỉ định của liệu pháp chống xung huyết. Foldi và cộng sự cho rằng bệnh ác tính chỉ là một chống chỉ định tương đối, đưa ra 2 khuyến cáo: 1/ bệnh nhân phải điều trị ung thư .2/ MLD không được thực hiện  trên những vùng cơ thể bị ảnh hưởng trực tiếp khối u .Điều quan trọng cần lưu ý là các liệu pháp này không gây ra di căn ung thư và việc điều trị sẽ cải thiện được chất lượng sống cho bệnh nhân. Ở những bệnh nhân có di căn, liệu pháp  chống xung huyết  không làm bệnh lan rộng .
Các nghiên cứu trên các loại  ung thư khác nhau đã cho thấy rằng  mô tiếp xúc với tế bào ung thư chưa chắc bị di căn. Điều  này phụ thuộc vào đặc tính sinh học của tế bào ung thư và trình trạng đáp ứng miễn dịch với di căn .Đây là một  chứng cứ quan trọng để nói rằng  khi làm tăng áp lực  tĩnh mạch  do MLD  sẽ không làm tăng các tế bào ung thư riêng rẽ   mà  nó không có khi  ở  áp lực thấp.Bệnh nhân không đáp ứng với điều trị ung thư  hoặc tái phát  không nên từ chối liệu pháp này.
Trong suốt giai đoạn điều trị ,điều quan trọng là bệnh nhân phải tham gia cả 4 liệu trình điều trị nói trên và  quan trọng hơn cả, là duy trì băng ép chi liên tục 24 giờ /ngày. Bệnh nhân có lợi hơn khi áp dụng  song hành 2 phương pháp băng ép và MLD.
Một khi đã  ổn định trong việc giảm thể tích chi bệnh, bệnh nhân  tiếp tục bước sang giai đoạn điều trị  duy trì. Giai đoạn điều trị duy trì  là một liệu trình kéo dài, tự chăm sóc. Bệnh nhân  phải hiểu rất rõ  về tầm quan trọng của g/đ điều trị duy trì. Trong giai đoạn này bệnh nhân tiếp tục chương trình điều trị hằng ngày tại nhà bao gồm tự MLD, chăm sóc da và móng, băng ép  ngay cả khi đi ngủ nếu thấy cần thiết. Vận động thể lực bao gồm tập thể dục nhịp điệu  và các bài tập ít tốn thể lực.
Phù bạch mạch không thể điều trị khỏi hoàn toàn  nên bệnh nhân cần phải theo dõi suốt đời, đo chu vi và thể tích  lại mỗi một 6 tháng và cần đánh giá chỉ định điều trị  khi thích hợp  và thay đổi  vị trí băng ép.
Khi bệnh nhân thực hiện điều trị duy trì tại nhà khi đó mới giữ được kết quả điều trị của giai đoan điều trị trước đó. Sự tham gia của bệnh nhân có hiệu quả rõ rệt trung bình trong vòng 7,5 tháng sau trị liệu .
Liệu pháp CDT đã cải thiện chất lượng sống, chống đau và tiếp tục cải thiện sau khi điều trị  kết thúc.

26C Chu Văn An, P. Bình Hiên, Q. Hải Châu, TP. Đà Nẵng

Liên hệ làm việc

Liên hệ làm việc

(+84)0236.2222055

Liên hệ email:

Liên hệ email:

cskh@benhvienphunu.vn

Đặt lịch khám trực tuyến

Đặt lịch khám trực tuyến

Đặt lịch khám